A vesícula biliar é uma espécie de bolsa localizada no trajeto do canal biliar que armazena e conduz a bile produzida pelo fígado até o intestino para a digestão, especialmente das gorduras oriundas da nossa dieta. Após ser produzida, a bile é recolhida e excretada por uma rede de canalículos e ductos que a conduzem até o duodeno (primeira porção do intestino delgado) para realizar o processo digestivo.
A colelitíse ou colecistolitíase consiste na presença de pedras ou cálculos na vesícula sendo uma patologia muito frequente em nossa população. Os cálculos costumam se formar de forma lenta e aumentam progressivamente de tamanho e número com o passar dos anos. Os cálculos variam em forma e tamanho e em sua composição sendo a maior parte formada de colesterol. Os cálculos menores podem migrar da vesícula e obstruir os ductos biliares e pancreático podendo gerar complicações mais graves.
Fatores de risco
A colelitíase é uma patologia mais comum nas mulheres, pacientes obesos, pacientes em idade fértil e com história familiar positiva. É clássica a referência aos "5 F's", do inglês:
- Female (mulheres)
- Fat (obesidade)
- Fertile (idade fértil)
- Forty (faixa dos 40 anos de idade)
- Family (história de colelitíase na família).
Sintomas e Complicações Possíveis
Os pacientes podem permanecerem assintomáticos ao longo do tempo ou manifestar sintomas ou evoluir com complicações como relatados abaixo:
Sintomas dispépticos: São comuns sintomas como má digestão, empachamento, náuseas e intolerância a alimentos gordurosos e derivados do leite.rhj4
Cólica biliar: É a dor em cólica na região superior direita do abdome, logo abaixo das costelas, normalmente acompanhada de náusea e vômitos.
Colecistite aguda: Quando ocorre um processo inflamatório/infeccioso na vesícula com sintomas como dor intensa abaixo das costelas à direita, febre e alguns pacientes podem evoluir com icterícia (olhos e pele amarelados). O quadro pode regredir com tratamento dos sintomas e uso de antibioticoterapia oral ou pode não responder e evoluir com complicações. Dessa forma, a vesícula infectada vai se comportar como um abscesso local devido a proliferação de bactérias no seu interior, com espessamento da sua parede e aderências a outras estruturas dentro do abdome. Se não tratada, pode evoluir com gangrena da parede, perfurar, ficando bloqueada sob o fígado ou romper para dentro do abdômen provocando peritonite aguda, uma infecção grave que se espalha para todo o abdome e pode se disseminar pela corrente sanguínea causando infecção sistêmica, a chamada sepse. Por esse motivo, a conduta mais adequada é operar os pacientes o mais precocemente possível, logo após o diagnóstico. Isso permite uma abordagem com a vesícula menos inflamada, tornando a cirurgia mais segura.
Coledocolitíase: quando um cálculo pequeno sai da vesícula biliar e fica impactado na sua saída para o duodeno (intestino delgado). Isto leva à obstrução dessa passagem e a bile fica represada dentro de todo o sistema de canais biliares (Colestase) , causando acúmulo de bilirrubina nos tecidos levando a um quadro chamado de Icterícia que se caracteriza pela coloração amarelada da pele e mucosas além do acúmulo na urina tornando a mesma de coloração escura, sinal denominado Colúria. Ao mesmo tempo, como a bile não chega mais ao intestino devido a obstrução pelo cálculo, as fezes passam a ficar com um coloração mais clara ao invés do marrom característico, uma vez que é a presença da bile nas fezes que dá essa cor marrom. Além da cirurgia da vesícula, é necessário realizar um outro procedimento a Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Trata-se de um procedimento feito por endoscopia no qual o cálculo que está na via biliar é removido.
Pancreatite aguda biliar: quando o cálculo que saiu da vesícula pode obstruir do ducto de drenagem do pâncreas , levando a um quadro de pancreatite aguda que pode ser grave dependendo da sua intensidade.
Colangite aguda: ocorre quando a bile represada no sistema de ductos biliares pode ser contaminada por bactérias intestinais, levando a um quadro infeccioso grave de alta mortalidade,
Diagnóstico
A ultra-sonografia do abdome é o método de escolha para a avaliação de pacientes com suspeita de cálculos biliares, e apresenta um índice de acerto de 95 a 99%. Tem como vantagens, além da eficácia, ser um método não invasivo (sem anestesia ou contraste), sem irradiação, razoavelmente barato e desprovido de efeitos colaterais.
Os exames laboratoriais podem mostrar a alteração de enzimas do fígado e dos ductos biliares. O hemograma estará alterado no caso de infecção.
Tratamento
A doença da vesícula biliar é de tratamento cirúrgico. A vesícula é o órgão doente e a fonte produtora dos cálculos e se não for retirada continuará a produzi-los com um grande potencial de complicações. Não existe técnica que permita romper os cálculos localizados na vesícula biliar, nem medicamentos ou chás capazes de dissolver os cálculos, com algumas pessoas acreditam.
A remoção da vesícula biliar chama-se Colecistectomia que pode ser feita pela técnica convencional (cirurgia aberta) ou pela técnica minimamente invasiva ou videolaparoscópica ( CVL). A forma como o tratamento cirúrgico será instituído depende em qual situação o paciente foi diagnosticado com os cálculos da vesícula biliar e suas condições clínicas. Atualmente, apenas casos excepcionais, com indicações muito específicas, são realizados por via aberta, sendo a maioria absoluta das operações realizadas por via videolaparoscópica.
Pacientes assintomáticos: os pacientes que fazem um exame de rotina e descobrem que possuem cálculos da vesícula e não sentem sintoma algum, como dor ou queixas de má digestão serão encaminhados para cirurgia quando se encaixam em critérios específicos que devem ser avaliados pelo seu médico, caso a caso. A colecistectomia é também indicada em pacientes que apresentam pólipos na vesícula biliar, devido ao risco elevado de câncer.
Pacientes sintomáticos: de maneira geral, pacientes com sintomas relacionados à presença dos cálculos têm indicação de tratamento cirúrgico, dependendo de suas condições clínicas e a intensidade ou gravidade do quadro.
- Sintomas dispépticos: os pacientes que apresentam sintomas controlados com medicação, podem ser encaminhados para cirurgia programada.
- Cólica Biliar: os pacientes com cólica biliar que não melhoram após 6 horas apresentam risco de desenvolverem colecistite aguda e devem ser internados. Aqueles com quadro mais brando podem ser medicados inicialmente e caso respondam bem, podem ser submetidos a cirurgia programada na mesma internação ou mesmo no futuro. Aqueles que persistem com cólica biliar devem ser submetidos a colecistectomia na urgência pelo risco de colecistite aguda.
- Colecistite aguda: de maneira geral, os pacientes devem ser submetidos a colecistectomia na urgência, com exceção para pacientes com alto risco para cirurgia que devem ser tratados inicialmente com antibióticos melhor preparados para uma possível cirurgia caso não melhorem.
- Coledocolitíase / pancreatite aguda / colangite aguda: nesse caso, o paciente deve ser internado e a primeira etapa do seu tratamento consiste na retirada do cálculo que obstrui o ducto colédoco. Atualmente, este procedimento é realizado por um método menos invasivo através de endoscopia, onde se retira o cálculo pela saída do ducto colédoco no duodeno. Este procedimento de chama colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Resolvida esta questão, o paciente é submetido a colecistectomia na mesma internação, um ou dois dias depois da CPRE
Sobre o Procedimento Cirúrgico
A colecistectomia pode ser realizada por 2 modalidades diferentes: a técnica convencional (cirurgia aberta) ou a técnica videolaparoscópica (cirurgia minimamente invasiva)
Colecistectomia Aberta ( Convencional) : menos utilizada atualmente, mas ainda é indicada em alguns casos específicos dentre os quais a suspeita de câncer da vesícula biliar associado aos cálculos e quando o paciente tem alguma contra-indicação à realização da cirurgia por videolaparoscopia. A técnica convencional foi atualmente simplificada, com incisões menores e alta hospitalar precoce com até 01 dia. Porém, ainda apresenta várias desvantagens em relação à cirurgia por videolaparoscopia que é o método padrão há alguns anos.4
Colecistectomia Videolaparoscópica: é a modalidade de escolha atualmente. É segura, com mortalidade e índice de complicações muito baixas. Certamente muito menores que os problemas decorrentes das complicações das doenças vesiculares. Eventualmente podem ocorrer situações onde não é possível a realização por laparoscopia, impondo conversão para cirurgia convencional aberta. Converter uma laparoscopia para cirurgia aberta não é demérito mas prudência para prover solução segura para os problemas dos portadores de doença da vesícula biliar. Isso ocorre nas cirurgias com maior dificuldade técnica.
O procedimento vídeo-laparoscópico, consiste na insuflação de dióxido de carbono (CO2) na cavidade abdominal (barriga) do paciente, permitindo que o cirurgião posicione uma câmera de vídeo pela cicatriz umbilical, e através dela observe o interior do abdome. Auxiliado por algumas pinças posicionadas através da parede abdominal (incisões de aproximadamente 1cm), o cirurgião realiza o procedimento de colecistectomia. A cirurgia consiste em identificar o ducto e o vaso sanguíneo que irrigam a vesícula biliar. Uma vez identificados, os mesmos são interrompidos com clipes (clipagem) e cortados com tesoura. A vesícula é retirada por uma das incisões e encaminhada para exame.
A colecistectomia videolaparoscópica oferece várias vantagens, assim como outros procedimentos realizados por vídeo quando comparados à cirurgia aberta. A tecnologia oferecida pelos aparelhos de laparoscopia permite a realização de cirurgias com melhor detalhe de visão através da imagem de alta qualidade produzida pela câmera, recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória, melhor resultado estético. Vale lembrar que ambos os métodos tratam a doença da mesma maneira, a diferença é o meio que o cirurgião realiza o procedimento.
O procedimento de colecistectomia é considerado um procedimento seguro e amplamente realizado, entretanto não é isento de riscos, dentre eles:
- Complicações gerais de qualquer procedimento cirúrgico como sangramentos, infecção, cicatrização imperfeita da incisão cirúrgica, hérnia no local da incisão cirúrgica,trombose);
-Lesão das vias biliares;
-Fístula (vazamento) de bile;
Pós Operatório
Ao término da cirurgia o paciente será encaminhado para Sala de Recuperação Anestésica onde permanece com os sinais vitais sendo monitorizados pela equipe Anestésica de perto para detectar uma possível complicação decorrente da cirurgia ou da anestesia. Medicações para dor ou demais sintomáticos também pode ser administradas, caso necessário. Após os pacientes estarem completamente acordados, eles são encaminhados para o quarto, para se recuperarem. Alguns pacientes idosos, com comorbidades /ou risco cirúrgico mais elevado podem eventualmente necessitar serem encaminhados para recuperação em Unidade de Terapia Intensiva para acompanhamento intensivo. Será oferecido para a maioria dos indivíduos dieta leve no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento para então prosseguir até a dieta cotidiana quando os intestinos voltam a funcionar corretamente. É recomendado que os pacientes andem pequenas distâncias, várias vezes ao dia. Mover-se é obrigatório e a medicação para dor pode ser dada se necessário. Completa recuperação de colecistectomia videolaparoscópica ocorre após aproximadamente 4 ou 6 semanas, mas pode ser prolongado até 8 semanas em casos de colecistite complicada.. Atividades esportivas são liberadas após 1 mês do procedimento, variando de caso a caso, podendo ser ainda mais precoce na cirurgia videolaparoscópica com boa evolução. Normalmente o período de internação é cerca de 24 horas após o procedimento, período que pode ser aumentado em casos específicos. Pode-se esperar sentir um pouco de dor principalmente no local das incisões (cortes) cirúrgicos, dor no ombro, náuseas e vômitos nas primeiras 12 horas. Sair da cama é permitido e estimulado, assim que o paciente se sentir apto. A recuperação é progressiva, geralmente o paciente sente-se melhor dia após dia. Normalmente o paciente recebe alta assim que aceitar bem uma dieta líquida.
No período pós-operatório, já em seu domicílio, as seguintes orientações devem ser observadas:
- O paciente deve evitar ficar somente deitado, procurando caminhar levemente.
- Evitar alimentações muito gordurosas, preferir alimentações mais leves, permitindo uma recuperação do organismo.
- Evitar esforços físicos de grande intensidade;
- Manter seu curativo cirúrgico limpo e seco;
- Tomar regularmente as medicações prescritas pelo seu médico;
- Comparecer as consultas de reavaliação agendadas pelo médico.
- Retornar imediatamente ao hospital em caso de febre, dor intensa ou demais alterações.
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