Existem diversos fatores que dificultam a cicatrização de feridas tais como: o tempo de evolução da ferida, sua extensão, profundidade, pressão contínua sobre a área lesada, infecção, edema, tabagismo, alcoolismo, uso de agentes tópicos inadequados, uso de antibióticos locais, técnica inadequada de curativos, idade, aporte nutricional inadequado, obesidade, anemia, uso de medicamentos sistêmicos, (anti-inflamatórios, imunossupressores, quimioterápicos, radioterapia), estresse, ansiedade e depressão. (1)
Dentre as patologias que interferem no processo de cicatrização destacam-se a hanseníase, diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. (1)
Nos casos de pacientes com receita com cobertura para curativo, sem um protocolo que oriente a utilização de cobertura, a melhor conduta é um diálogo com o médico da equipe sobre o tratamento de feridas, para que este estimule os usuários na correta utilização em cada fase da ferida.
O roteiro de avaliação e tratamento de feridas pode ser feito em equipe, na unidade de saúde da família, e é uma oportunidade para a sistematização da assistência de enfermagem.
A avaliação das feridas deve ser interdisciplinar e seu tratamento deve ser dialogado pelos profissionais e pelo usuário. A avaliação das feridas deve ser ampla e levar em conta aspectos, físicos, sociais e psicológicos, tais como: (1,2)
1) História do doente: verificar a queixa principal, presença de fatores que interferem na cicatrização, data do início da úlcera, causa, se é a primeira ou uma úlcera recorrente; presença de dor e tratamentos já utilizados anteriormente.
2) Exame físico: verificar as medidas antropométricas (peso e altura), localização da úlcera, condições da pele, presença de calosidades, atrofias musculares, edema (inchaço), pulsos (pedioso e tibial posterior), alterações de sensibilidade e sinais de inflamação. O exame dos pulsos periféricos deve ser realizado, para a detecção de possível insuficiência arterial associada à hanseníase. A avaliação neurológica ajuda a detectar problemas de sensibilidade, conforme descrito no Manual de Prevenção de Incapacidade Física.
3) Avaliação psicossocial: este aspecto também deve ser avaliado, pois alterações em sua imagem corporal, ansiedade em relação ao diagnóstico, podem levar o doente a situações de estresse, o que contribui negativamente para a cicatrização.
4) Autocuidado: identificar esta possibilidade em relação à sua úlcera, orientando-o e estimulando-o a realizar seu curativo, para adaptar-se às atividades da vida diária.
5) Localização da ferida/úlcera.
6) Apresentação da ferida/úlcera:
a) Intenção da ferida: 1ª intenção ou primária – a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada; 2ª intenção ou secundária – é uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido; 3ª intenção ou terciária – ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção.
b) Grau da úlcera: Grau I – ocorre um comprometimento da epiderme, a pele se encontra íntegra, mas apresenta sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento; Grau II – ocorre a perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou a derme, a ulceração é superficial e se apresenta em forma de escoriação ou bolha; Grau III – existe comprometimento da epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutâneo); e Grau IV – comprometimento da epiderme, derme, hipoderme e tecidos mais profundos.
c) Grau de contaminação, dor, pele ao redor da ferida, borda da ferida, leito da ferida, exsudato, odor, profundidade da ferida e extensão;
d) Tipo de tecido – indica a fase do processo de cicatrização em que a ferida/ úlcera se encontra: tecido necrótico, tecido fibrinoso, tecido de granulação ou tecido de epitelização.
O tratamento utilizado e a conduta também são importantes constar no roteiro para avaliação subsequente da ferida e avaliação da conduta.
O processo educativo é um grande aliado aos serviços de atenção básica. A equipe de saúde da família, inclusive o médico, deve discutir sobre a temática com a comunidade, sobre uso de coberturas, tratamento e fases da cicatrização das feridas. Quanto ao uso de coberturas em feridas segue considerações sobre substâncias, ação, indicação, contraindicação e apresentação (1,2).
Substância: AGE ou TCM (óleo vegetal) Ação: regeneração dos tecidos acelerando o processo de cicatrização. Indicação: lesões abertas com ou sem infecção, prevenção de UPP. Troca: a cada 24 horas ou de acordo com a saturação. Apresentação: frascos de 100ml
Substância: Alginato de Cálcio com Prata Ação: alta efetividade antimicrobiana, previne contaminações externas. Indicação: úlceras por pressão estágio I ao IV; úlceras venosas; queimaduras de 2º grau e áreas doadoras de enxerto. Contraindicada em necroses secas. Troca: a cada 7 dias ou quando estiver saturado (superfície da espuma escurece quando saturada) Apresentação: 10 x 10 cm
Substância: Alginato de Sódio e Cálcio Ação: fibras altamente absortivas. Promove ambiente úmido, auxilia desbridamento, promove hemostasia. Indicação: feridas abertas e lesões cavitárias com grande exsudação e sangrantes. Necessita de cobertura secundária. Contraindicado em feridas superficiais ou sem exsudato; lesões por queimadura. Troca: feridas infectadas: máximo a cada 24 horas; feridas limpas com sangramento: a cada 48 horas; feridas limpas exsudativas: máximo 7 dias ou quando saturado. Apresentação: 5 x 5 cm ou 7,5 x 12 cm
Substância: Bota de Unna Ação: compressão no membro, aumenta retorno venoso, melhora drenagem linfática, mantém meio úmido para cicatrização. Indicação: úlceras venosas e edema linfático de membros inferiores. Recomendada a pacientes que deambulam. Troca: todos os dias podem ser trocados a cobertura secundária e a atadura externa troca a cada 7 dias. Apresentação:10,2 x 9,14 cm
Substância: Carvão ativado com prata Ação: bactericida , absorve exsudato, neutralizador de odor. Indicação: lesões neoplásicas fétidas, feridas infectadas exsudativas. Troca: a cada 24 ou 48 horas. Necessita de cobertura secundária Apresentação: 10,5 x 10,5 cm/6,5 x 9,5 cm
Substância: Colagenase/Fibrinolisina Ação: desbridamento enzimático suave e não invasivo. Indicação: feridas com tecido desvitalizado. Desvantagem: necessita PH específico e temperatura ideal. Troca: a cada 24 horas ou de acordo com a saturação Apresentação: Tubo
Substância: Hidrocolóide extra fino – placa psylium Ação: impermeável à água e bactérias e vírus; isola o leito da ferida do meio externo; evita o ressecamento e a perda de calor; e mantém o ambiente úmido. Indicação: abrasões, lacerações, cortes superficiais, queimaduras, rachaduras de pele, úlceras por pressão e úlceras diabéticas, feridas cirúrgicas. Prevenção de lesões de pele. Troca: A cada 7 dias ou quando houver presença de fluido na ferida Apresentação: todos os tipos estão disponíveis no tamanho/10 x 10cm
Substância: Hidrogel Ação: proporciona ambiente úmido, evita ressecamento, desbrida áreas de necrose Indicação: feridas limpas não infectadas, com áreas necróticas. Troca: feridas infectadas - no máximo 24 horas; necrose - no máximo a cada 72 horas Apresentação:15g
Substância: Malha de Acetato de celulose Ação: evita a aderência do curativo ao leito da ferida. Indicação: feridas como queimaduras (primeiro ou segundo grau), abrasões, enxertos, úlceras venosas, entre outros. Troca: em média a cada 24 horas Apresentação: 7,6 x 20,3cm/7,6 x 7,6cm
Substância: Papaína Ação: bactericida e desbridamento químico, ação anti-inflamatória, diminui o edema local. Contraindicada em pacientes alérgicos ao látex Indicação: 2% - tecido de granulação; 4% - granulação e secreção purulenta; 6% - necrose de liquefação; 8% - necrose de liquefação + necrose de coagulação; 10% - necrose de coagulação. Troca: 2 vezes ao dia ou de acordo com a saturação da cobertura secundária
Substância: Hidrofibra com Prata Iônica antimicrobiana Ação: curativo super absorvente; gel macio e coesivo que se adapta ao leito da ferida e mantém o ambiente úmido, ideal para a cicatrização e controle do excesso de exsudato, promove desbridamento autolítico com a remição natural do tecido desvitalizado. O curativo vai se desprendendo de acordo com reepitelização. Indicação: abrasões, lacerações, cortes, queimaduras superficiais de I de II grau, úlceras vasculares, feridas crônicas traumáticas e infectadas, feridas altamente exsudativas infectadas e que necessitem de desbridamento autolítico. Troca: pode permanecer até 14 dias Apresentação: 10 x 10 cm
Substância: Filme Tranparente Ação: atua como barreira contra líquidos e bactérias Indicação: usado para prevenção de UPPs nos lugares de maior vulnerabilidade Apresentação: 10 x 12 cm
Substância: Tegaderm Ação: alta permeabilidade, permite as trocas gasosas, impede a permanência de umidade sob o curativo e reduz os riscos de infecções. Indicação: ideal para terapia endovenosa devido ao recorte que permite que as bordas reforçadas se sobreponham a fim de garantir uma fixação segura ao redor do cateter. Troca: os curativos podem permanecer até 07 dias Apresentação: 6 x 7 cm.
No cuidado de feridas cabe ao enfermeiro generalista (3,4): - Avaliar o cliente de forma integral e personalizada (aspectos físicos, emocionais e sociais); - Prescrever e realizar os cuidados de enfermagem, considerando a avaliação integral e personalizada do cliente e da ferida; - Prescrever produtos e coberturas (primárias e secundárias), bem como produtos de fixação, de acordo com a avaliação do cliente e características da ferida, visando à limpeza e promoção do processo de reparação tecidual, considerando as diferentes etapas desse processo; - Realizar orientação ao cliente e família visando o autocuidado e continuidade dos cuidados no domicílio; - Realizar registro da avaliação do cliente e de sua ferida, além das condutas implementadas; - Reavaliar o cliente, sua ferida e as condutas nas diferentes fases do processo de cicatrização; e - Solicitar parecer ao enfermeiro especialista em dermatologia ou estomaterapia e a outros profissionais nos casos complexos e/ou quando necessário. Ressalta-se que para a realização destas atividades o enfermeiro deverá basear-se preferencialmente em protocolos estabelecidos e aprovados pela instituição e/ou ser devidamente capacitado e atualizado, respondendo por suas ações com base no Código de Ética e Civil. Atributos APS No cuidado de feridas é importante o conceito longitudinalidade que é baseado numa relação pessoal de confiança ao longo do tempo entre indivíduos e a equipe de saúde da família, por meio dessa relação os profissionais conhecem os pacientes e isto possibilita uma maior resolutividade nos serviços de saúde
Por Dr . Otávio Pinho Filho
